FICHE D'EVALUATION PRELIMINAIRE EN VUE

DE L'INSTALLATION D'UN LABORATOIRE

1- SITUATION GEOGRAPHIQUE

Pays

Région

Ville / village de

Distance par rapport à la capitale

Temps mis pour joindre la capitale

Distance d'un gros centre hospitalier

Qualité des voies d'accès

Sont elles pratiquables toute l'année ?

Climat observé

Végétation dominante

Saison des pluies (éventuellement)

Joindre une photocopie A4 des cartes du pays et de la région concernée.

2- TYPE D'UNITE DE SOINS

(oui / non)

Poste de Soins Primaires

Dispensaire

Hôpital sans bloc opératoire

Hôpital avec bloc opératoire

3- POPULATION CONCERNEE

Nombre de villes et villages

villes

villages

Population totale

% de population de moins de 20 ans

Joindre une liste de tous les villages concernés en précisant leur population et

leur éloignement du dispensaire.

Salaire moyen mensuel observé (FF)

Type d'agriculture pratiquée

Type d'élevage pratiqué

Principales ressources de la région

Présence d'industries, lesquelles

4- PRESENTATION GENERALE DES STRUCTURES DE SOINS

(oui / non)

Dispensaire

Maternité

Dépôt de médicaments

Laboratoire d'analyses

Radiologie

Bloc opératoire

Unité de stérilisation

Hospitalisation

Suite de couches

Sources d'énergie et d'eau, communication :

(oui / non)

Présence d'électricité

Origine

Accès au gaz

Origine

Présence d'eau courante

Origine

(oui / non)

Présence d'une poste

Distance du dispensaire

Présence du téléphone

Distance du dispensaire

Présence d'un fax

Distance du dispensaire

Passage régulier de véhicules

Rythme moyen

Présence d'un marché

Jour(s) de marché

5- PERSONNEL SOIGNANT

Nombre

Médecin plein temps

Logé sur place ?

Médecin temps partiel

Rythme

Nom du médecin

Infirmier diplômé

Logé sur place ?

Nom de(s) l'infirmier(s)

Infirmier breveté

Logé sur place ?

Nom de(s) l'infirmier(s)

Accoucheuse ou matrone

Logé sur place ?

Nom de(s) accoucheuse(s)

Gérant(s) de la pharmacie

Logé sur place ?

Nom du (des) gérant(s)

Laborantin(s)

Logé sur place ?

Nom du (des) laborantin(s)

Panseur ou auxiliaire de santé

Logé sur place ?

Nom de(s) l'auxiliaire(s)

Autre personnel

Logé sur place ?

Nom(s) et qualifications

6- PANEL DE SOINS PRATIQUES

(oui / non)

Consultations curatives

Nombre moyen mensuel

Consultations prénatales

Nombre moyen mensuel

Consultations pédiatriques

Nombre moyen mensuel

Accouchements

Nombre moyen mensuel

Planification familiale

Nombre moyen mensuel

Vaccinations

Nombre moyen annuel

Petite chirurgie

Nombre moyen mensuel

Grosse chirurgie

Nombre moyen annuel

Autres soins pratiqués

7- SYSTEME DE GESTION DES STRUCTURES DE SOINS

(oui / non)

Tarification des consultations

Chiffre d'affaire annuel :

Vente de médicaments

Chiffre d'affaire annuel :

Joindre les différents tarifs des actes médicaux pratiqués (FF)

Mode de réapprovisionnement :

En consommables médicaux

En médicaments

Origine des salaires du personnel :

(oui / non)

Etat

Dispensaire

Autre (préciser)

Médecin

Infirmiers

Accoucheuse

Gérant de pharmacie

Laborantin

Panseur

Autre

8- RELATION AVEC LES AUTORITES REGIONALES DE LA SANTE (Ministère de la Santé)

Sur place:

(oui / non)

Présence d'un comité de gestion ?

Y a t'il un trésorier ?

Les membres sont ils élus ou désignés ?

Rythme moyen des réunions

(oui / non)

Elaboration d'un budget annuel

Si oui, joindre les trois derniers

Elaboration d'un rapport d'activité annuel

Si oui, joindre les trois derniers

Présence de supports de gestion

Lesquels

Niveau régional ou de district :

(oui / non)

Présence d'autorités régionales

Visites régulières des autorités régionales

Nom et Fonction des autorités régionales

Médecin-chef :

Autres :

Rythme moyen des visites des autorités

Activités menées avec les autorités :

(oui / non)

Vaccinations

Lesquelles

Prévention HIV

Prévention paludisme (moustiquaires)

Prévention autres maladies

Lesquelles

Autres activités

9- DESCRIPTION DETAILLEE DU DISPENSAIRE OU DE L'HOPITAL

Immobilier :

Année de construction

Nombre de bâtiments

Surface totale

(Description détaillée)

Type de construction (dur / traditionnel)

Etat des fondations

Etat des murs

Etat des sols

Etat des plafonds

Etat des toits

Etat des huisseries

Protection contre le vol

Joindre un plan détaillé de tous les bâtiments

Description du mobilier :

Nombre

En quel état

Armoires

Chaises

Lits d'hospitalisation

Lits d'observation

Matelas

Tables

Description du matériel (commun avec la maternité) :

Nombre

En quel état

Aiguilles à ponction lombaire

Auriculoscope

Autoclave

Balance adulte

Boites inox à stérilisation

Cantines isothermes

Ciseaux

Forceps

Four Poupinel

Lampe à fond d'œil

Pèse-bébé

Pinces inox

Potence à perfusion

Réfrigérateur à gaz

Réfrigérateur électrique

Scalpels stérilisables

Spéculum inox

Stéthoscope

Tensiomètre

Description des consommables (commun avec la maternité) :

(oui / non)

Origine et disponibilité

Aiguilles et fils à suture stériles

Bandes plâtrées

Compresses

Coton

Doigtiers jetables

Gants simples d'examen

Gants stériles

Gazes

Nécessaire à prélèvement sanguin

Pansements et bandes

Perfuseurs

Sparadrap

Présence d'un véhicule :

(oui / non)

En quel état

Automobile

Ambulance

Vélomoteur

Autre

(oui / non)

Possibilités d'évacuation sanitaire

Lesquelles

Délai d'arrivée à l'hôpital

Coût de l'évacuation sanitaire (FF)

Existe-t-il une prise en charge du coût (mutuelle ou tantine) ?

10- DESCRIPTION DETAILLEE DE LA MATERNITE (si présence)

Immobilier :

Année de construction

Nombre de bâtiments

Surface totale

(Description détaillée)

Type de construction (dur / traditionnel)

Etat des fondations

Etat des murs

Etat des sols

Etat des plafonds

Etat des toits

Etat des huisseries

Protection contre le vol

Joindre un plan détaillé de tous les bâtiments

Description du mobilier :

Nombre

En quel état

Armoires

Chaises

Lits d'hospitalisation

Lits d'observation

Lits pour bébé

Matelas

Table d'accouchement

Tables

11- DESCRIPTION DETAILLEE DU DEPOT DE MEDICAMENTS (si présence)

Immobilier :

Année de construction

Surface totale

(Description détaillée)

Type de construction (dur / traditionnel)

Etat des fondations

Etat des murs

Etat des sols

Etat des plafonds

Etat des toits

Etat des huisseries

Protection contre le vol

Joindre un plan détaillé de tous les bâtiments

Description du mobilier :

Nombre

En quel état

Armoires

Chaises

Rangements pour médicaments

Tables

Type de médicaments vendus :

(oui / non)

Pourquoi

Médicaments génériques

Spécialités pharmaceutiques

Joindre les différents tarifs pratiqués (FF) sans oublier de préciser les voies, formes et

dosages des différents médicaments.

Au niveau national :

(oui / non)

A quelle distance du dispensaire ? (Km)

Existe t'il une centrale d'achat de médicaments ?

Propose t'elle des médicaments génériques ?

Propose t'elle des consommables médicaux ?

Propose t'elle des réactifs de laboratoire ?

Propose t'elle des consommables pour laboratoires ?

12- DESCRIPTION DETAILLEE DU LABORATOIRE D'ANALYSES MEDICALES (si présence)

Immobilier :

Année de construction

Surface totale

(Description détaillée)

Type de construction (dur / traditionnel)

Etat des fondations

Etat des murs

Etat des sols

Etat des plafonds

Etat des toits

Etat des huisseries

Protection contre le vol

Joindre un plan détaillé de tous les bâtiments

Description du mobilier :

Nombre

En quel état

Armoires

Chaises

Lit à prélèvement gynécologiques

Paillasse

Table roulante à prélèvements

Tables

Pour chaque matériel, préciser sur une autre feuille la marque et le modèle ainsi que les références des éventuels consommables.

Nombre

Etat général / fonctionnement

Bacs à coloration

Bec Bunsen

Centrifugeuse à main

Centrifugeuse à microhématocrite

Centrifugeuse électrique

Compte globules automatique

Distillateur

Microscope électrique

Microscope solaire

Photomètre / colorimètre

Photomètre de flamme

Pipette automatique

Pipettes à numérations

Plaques à groupage, rhésuscope

Portoir à VS

Réfractomètre

Réfrigérateur

Spectrophotomètre

Verrerie de laboratoire

Consommables, réactifs et produits chimiques :

(oui / non)

Quantité disponible actuellement, facilité d'approvisionnement

Acétone

Acide acétique

Acide chlorhydrique

Acide sulfurique

Colorants (préciser lesquels)

Ecouvillons

Ethanol

Formol

Lamelles

Lames

Lancettes pour piqûre au doigt

Liquide de dilution pour numération

Méthanol

Pipettes pasteurs

Pots à coproculture

Pots à ECBU

Seringues et aiguilles à prélèvement

Soude

13- A PROPOS DU (DE LA) LABORANTIN(E)

(oui / non)

Y a t'il un laborantin rattaché au dispensaire ?

Si oui :

Nom, Prénom, âge :

Formation effectuée en :

Lieu de la formation :

Durée de la formation :

Matières enseignées :

Expériences professionnelles:

Date d'arrivée à ce poste :

Si non :

L'état pourvoira-t-il le poste ?

Le dispensaire recrutera-t-il ?

De quelle manière ?

Avec quel niveau de formation ?

Qui versera le salaire du laborantin ?

Quel est le délai d'obtention d'un laborantin ?

14- PRINCIPALES PATHOLOGIES RENCONTREES

(oui / non)

Détails, incidence et fréquence

Amibiases

Anémies et problèmes d'hémoglobines

Autres parasitoses

Bilharziose

Dermatoses et mycoses

Diabètes

Diarrhées et déshydratation

Filarioses

Helminthiases

Infections bucco-dentaires

Infections gynécologiques

Infections oculaires

Infections respiratoires

Infections urinaires

Lèpre

Maladies cardio-vasculaires

Méningites

MST

Paludisme

SIDA

Teignes

Trypanosomiase

Tuberculose

Autres pathologies

(oui / non)

L'infirmier tient-t-il des statistiques ?

Si oui, lesquelles ?

Peut-il joindre des photocopies de ces chiffres ?

Pour la zone concernée, dispose t'on : (chiffres)

Du taux de natalité

Du taux de mortalité

Du taux de mortalité infantile

Du taux de morbidité

15- ANALYSES MEDICALES

Pour chaque analyse, répondre par oui ou non dans chaque colonne.

Déjà réalisé, Souhaité, Ordre d'importance

Bilirubine

Calcium

Coloration de Gram

Colorations spéciales

Créatinine sanguine et urinaire

Culture bactériologique

Cyto-bactério urinaire

Diagnostic d'une méningite

Enzymes hépatiques

Examen de coagulation

Glucose sanguin et urinaire

Hématocrite

Hémoglobine

Hémoglobines anormales

Ionogramme

Numération formule

Parasitologie des selles

Plaquettes

Protéines sériques

Protéinurie

Recherche de mycoses et dermatophytoses

Recherche de paludisme

Recherche de parasites sanguicoles

Recherche de tuberculose

Traitement des prélèvements bactériologiques

Urée sanguine et urinaire

Vitesse de sédimentation

(oui / non)

Les analyses sont-elles payantes ?

Si oui, quel est leur tarif (FF) ?

L'argent sert-il au réapprovisionnement ?

16- RECAPITULATIF

En plus de ce formulaire rempli, vous devez donc nous fournir si possible :

Une photocopie A4 d'une carte du pays concerné

Une photocopie A4 d'une carte de la région concernée

Une liste de tous les village de l'aire de santé (avec population et éloignement du dispensaire)

Tarification des actes médicaux (FF)

Tarification des analyses médicales (FF)

Tarif, nom, dosage et forme des médicaments vendus (FF)

Trois derniers budgets annuels

Trois derniers rapports d'activité annuels

Plan détaillé du dispensaire ou de l'hôpital

Plan détaillé de la maternité

Plan détaillé du dépôt de médicaments

Plan détaillé du laboratoire d'analyses médicales

Liste détaillée du matériel de laboratoire (nom, modèle, consommables)

Statistiques médicales de l'infirmier

17- SIGNATURE

Document rempli le :

Par :

Occupant la fonction de :

Signature :